Старосамбірська
районна державна адміністрація
Додаток до дручення від12.12.2011 №176/01-09
Додаток
до доручення голови
райдержадміністрації
від 12 грудня 2011 року
№176/01-09
Заява про реєстрацію бази персональних даних
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Розділ І. Інформація про володільця бази персональних даних
|
|
|
| ||||||
| ¨ Юридична особа |
|
|
| ¨ Резидент |
| ¨ Нерезидент |
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| ¨ Фізична особа |
|
|
| ¨ Громадянин України |
| Особа без громадянства |
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ¨ Інше громадянство |
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Найменування / П.І.Б. |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Код за ЄДРПОУ/ податковий номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Номер та серія паспорта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Орган, що видав паспорт, та дата видачі |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
| ||||||||||
| Країна | Індекс | Область | Район | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| Місто (селище) | Вулиця | буд. | корп. | кв. | ||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
|
| ||||||||||
| Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних
| |
| Найменування бази персональних даних |
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| Місцезнаходження бази персональних даних * | ||||||||||
| Країна | Індекс | Область | Район | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| Місто (селище) | Вулиця | буд. | корп. | кв. | ||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
|
| ||||||||||
| М.П. |
|
| ||||
| (підпис) | ||||||
| Сторінка |
| Усього сторінок |
|
| ||
| Розділ ІІІ. Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно - правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України «Про захист персональних даних»:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України «Про захист персональних даних»): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| М.П. |
|
| ||||
| (підпис) | ||||||
| Сторінка |
| Усього сторінок |
|
| ||
Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних*
|
|
|
| ||||||
| ¨ Юридична особа |
|
|
| ¨ Резидент |
| ¨ Нерезидент |
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
| ¨ Фізична особа |
|
|
| ¨ Громадянин України |
|
| ¨Особа без громадянства |
|
|
|
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ¨ Інше громадянство |
| |||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Найменування / П.І.Б. |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Код за ЄДРПОУ/ податковий номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
| Номер та серія паспорта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Орган, що видав паспорт, та дата видачі |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
| ||||||||||
| Країна | Індекс | Область | Район | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| Місто (селище) | Вулиця | буд. | корп. | кв. | ||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
| ► Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)
|
|
|
|
| ||
|
| ||
|
► Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних
|
|
|
|
| ||
|
|
► Відомості про заявника
| Найменування / П.І.Б. | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| Адреса: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Країна | Індекс | Область | Район | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| Місто (селище) | Вулиця | буд. | корп. | кв. | ||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| Адреса електронної пошти (за наявності) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| Службові відмітки: | |||||||||||||
| М.П. |
|
|
|
| ||||||||||
| Реєстраційний номер заяви | ||||||||||||||
| (підпис)
|
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
|
| Дата отримання заяви |
|
|
| |||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| Дата реєстрації заяви |
|
|
| ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
|
| Реєстраційний номер бази персональних даних | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
| Сторінка |
| Усього сторінок |
|
| ||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
|
|
| У реєстрації відмовлено |
| ||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
| ||||||||||||||
| * У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів. |
Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних
| Найменування бази персональних даних: даних |
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| Місцезнаходження бази персональних даних: | ||||||||||
| Країна | Індекс | Область | Район | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| Місто (селище) | Вулиця | буд. | корп. | кв. | ||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
|
| ||||||||||
| М.П. |
|
| ||||
| (підпис) | ||||||
| Сторінка |
| Усього сторінок |
|
| ||
Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних
|
|
|
| ||||||
| ¨ Юридична особа |
|
|
| ¨ Резидент |
| ¨ Нерезидент |
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| ¨ Фізична особа |
|
|
| ¨ Громадянин України |
|
| Особа без громадянства |
|
|
| ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ¨ Інше громадянство |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Найменування / П.І.Б. |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код за ЄДРПОУ/ податковий номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер та серія паспорта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Орган, що видав паспорт, та дата видачі |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
| ||||||||||
| Країна | Індекс | Область | Район | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| Місто (селище) | Вулиця | буд. | корп. | кв. | ||||||
|
|
|
|
|
| ||||||
| М.П. |
|
| ||||
| (підпис) | ||||||
| Сторінка |
| Усього сторінок |
|
| ||
Канал не знайдено
 |
